襄阳铁路运输法院

司法确认申请书

申请人：

申请人：

申请人              因             纠纷，于    年    月    日经                  主持调解，达成了如下调解协议：

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现请求襄阳铁路运输法院依法对上述协议予以确认。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

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此致

襄阳铁路运输法院

附：

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申请人：某某某姓名

申请人：某某某姓名

年    月    日